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ope编号:106000     更新时刻:2019/7/25 16:27:26    

国务院关于整合城乡居民根本医疗稳妥准则的定见

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国务院关于整合城乡居民根本

医疗稳妥准则的定见

国发〔2016〕3号

各省、自治区、直辖市公民政府,国务院各部委、各直属组织:

整合城镇居民根本医疗稳妥(以下简称城镇居民医保)和新型农村协作医疗(以下简称新农合)两项准则,树立一致的城乡居民根本医疗稳妥(以下简称城乡居民医保)准则,是推动医药卫生体制变革、完成城乡居民公正享有根本医疗稳妥权益、促进社会公正正义、增进公民福祉的严重行动,对促进城乡经济社会和谐展开、全面建成小康社会具有重要意义。在总结城镇居民医保和新农合运转状况以及当地探究实践经历的基础上,现就整合树立城乡居民医保准则提出如下定见。

一、整体要求与根本准则

(一)整体要求。

以邓小平理论、“三个代表”重要思维、科学展开观为辅导,认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精力,履行党中央、国务院关于深化医药卫生体制变革的要求,依照全掩盖、保根本、多层次、可继续的方针,加强统筹和谐与顶层规划,遵从先易后难、按部就班的准则,从完善方针下手,推动城镇居民医保和新农合准则整合,逐渐在全国规模内树立起一致的城乡居民医保准则,推动保证愈加公正、办理ope官网愈加标准、医疗资源运用愈加有用,促进全民医保体系继续健康展开。

(二)根本准则。

1.统筹规划、和谐展开。要把城乡居民医保准则整合归入全民医保体系展开和深化医改大局,统筹安排,合理规划,杰出医保、医疗、医药三医联动,加强根本医保、大病稳妥、医疗救助、疾病应急救助、商业健康稳妥等联接,强化准则的体系性、整体性、协同性。

2.安身根本、保证公正。要精确认位,科学规划,安身经济社会展开水平、城乡居民担负和基金接受能力,充分考虑并逐渐缩小城乡距离、区域差异,保证城乡居民公正享有根本医保待遇,完成城乡居民医保准则可继续展开。

3.量体裁衣、有序推动。要结合实践,全面剖析研判,缜密拟定施行方案,加强整合前后的联接,保证作业顺利接续、有序过渡,保证大众根本医保待遇不受影响,保证医保基金安全和准则运转平稳。

4.立异机制、进步效能。要坚持管办分隔,履行政府职责,完善办理运转机制,深化推动付出方法变革,进步医保资金运用功率和经办办理ope官网效能。充分发挥商场机制效果,调集社会力气参加根本医保经办ope官网。

二、整合根本准则方针

(一)一致掩盖规模。

城乡居民医保准则掩盖规模包含现有城镇居民医保和新农合一切应参保(合)人员,即掩盖除职工根本医疗稳妥应参保人员以外的其他一切城乡居民。农民工和灵敏作业人员依法参加职工根本医疗稳妥,有困难的可依照当地规则参加城乡居民医保。各地要完善参保方法,促进应保尽保,防止重复参保。

(二)一致筹资方针。

坚持多途径筹资,继续施行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方法,鼓舞团体、单位或其他社会经济组织给予扶持或赞助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病稳妥保证需求,依照基金出入平衡的准则,合理确认城乡一致的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准距离较大的区域,可采纳不同缴费的方法,运用2—3年时刻逐渐过渡。整合后的实践人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上,逐渐树立与经济社会展开水平、各方接受能力相适应的安稳筹资机制。逐渐树立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相联接的机制。合理区分政府与个人的筹资职责,在进步政府补助标准的一起,恰当进步个人缴费比重。

(三)一致保证待遇。

遵从保证适度、出入平衡的准则,均衡城乡保证待遇,逐渐一致保证规模和付出标准,为参保人员供给公正的根本医疗保证。妥善处理整合前的特别保证方针,做好过渡与联接。

城乡居民医保基金首要用于付出参保人员发作的住院和门诊医药费用。安稳住院保证水平,方针规模内住院费用付出份额保持在75%左右。进一步完善门诊统筹,逐渐进步门诊保证水平。逐渐缩小方针规模内付出份额与实践付出份额间的距离。

(四)一致医保目录。

一致城乡居民医保药品目录和医疗ope官网项目目录,清晰药品和医疗ope官网付出规模。各省(区、市)要依照国家根本医保用药办理和根本药物准则有关规则,遵从临床必需、安全有用、价格合理、技能适合、基金可接受的准则,在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,恰当考虑参保人员需求改变进行调整,有增有减、有控有扩,做到品种根本完全、结构整体合理。完善医保目录办理方法,施行分级办理、动态调整。

(五)一致定点办理。

一致城乡居民医保定点组织办理方法,强化定点ope官网协议办理,树立健全查核点评机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗组织与公立医疗组织施行平等的定点办理方针。准则上由统筹区域办理组织担任定点组织的准入、退出和监管,省级办理组织担任拟定定点组织的准入准则和办理方法,并要点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗组织的辅导与监督。

(六)一致基金办理。

城乡居民医保履行国家一致的基金财政准则、会计准则和基金预决算办理准则。城乡居民医保基金归入财政专户,施行“出入两条线”办理。基金独立核算、专户办理,任何单位和个人不得抢占移用。

结合基金预算办理全面推动付费总额操控。基金运用遵从以收定支、出入平衡、略有结余的准则,保证应付出费用及时足额拨付,合理操控基金当年结余率和累计结余率。树立健全基金运转危险预警机制,防备基金危险,进步运用功率。

强化基金内部审计和外部监督,坚持基金出入运转状况ope揭露和参保人员就医结算ope公示准则,加强社会监督、民主监督和言论监督。

三、理顺办理体制

(一)整合经办组织。

鼓舞有条件的区域理顺医保办理体制,一致根本医保行政办理功用。充分运用现有城镇居民医保、新农合经办资源,整合城乡居民医保经办组织、人员和ope体系,标准经办流程,供给一体化的经办ope官网。完善经办组织内外部监督制约机制,加强训练和绩效查核。

(二)立异经办办理。

完善办理运转机制,改善ope官网手法和办理方法,优化经办流程,进步办理功率和ope官网水平。鼓舞有条件的区域立异经办ope官网形式,推动管办分隔,引进竞争机制,在保证基金安全和有用监管的前提下,以政府购买ope官网的方法托付具有资质的商业稳妥组织等社会力气参加根本医保的经办ope官网,激起经办生机。

四、进步ope官网效能

(一)进步统筹层次。

城乡居民医保准则准则上施行市(地)级统筹,各地要环绕一致待遇方针、基金办理、ope体系和就医结算等要点,稳步推动市(地)级统筹。做好医保联系搬运接续和异地就医结算ope官网。依据统筹区域内各县(市、区)的经济展开和医疗ope官网水平,加强基金的分级办理,充分调集县级政府、经办办理组织基金办理的积极性和主动性。鼓舞有条件的区域施行省级统筹。

(二)完善ope体系。

整合现有ope体系,支撑城乡居民医保准则运转和功用拓宽。推动城乡居民医保ope体系与定点组织ope体系、医疗救助ope体系的事务协同和ope同享,做好城乡居民医保ope体系与参加经办ope官网的商业稳妥组织ope体系必要的ope交流和数据同享。强化ope安全和患者ope隐私维护。

(三)完善付出方法。

体系推动按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方法相结合的复合付出方法变革,树立健全医保经办组织与医疗组织及药品供货商的商洽洽谈机制和危险分管机制,推动构成合理的医保付出标准,引导定点医疗组织标准ope官网行为,操控医疗费用不合理增加。

经过支撑参保居民与底层医疗组织及全科医生展开签约ope官网、拟定不同化的付出方针等方法,推动分级治疗准则建造,逐渐构成底层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

(四)加强医疗ope官网监管。

完善城乡居民医保ope官网监管方法,充分运用协议办理,强化对医疗ope官网的监控效果。各级医保经办组织要运用ope化手法,推动医保智能审阅和实时监控,促进合理治疗、合理用药。卫生计生行政部分要加强医疗ope官网监管,标准医疗ope官网行为。

五、精心组织施行,保证整合作业平稳推动

(一)加强组织领导。

整合城乡居民医保准则是深化医改的一项要点使命,联系城乡居民切身利益,触及面广、方针性强。各地各有关部分要依照全面深化变革的战略布局要求,充分认识这项作业的重要意义,加强领导,精心组织,保证整合作业平稳有序推动。各省级医改领导小组要加强统筹和谐,及时研讨处理整合过程中的问题。

(二)清晰作业进度和职责分工。

各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保作业作出规划和布置,清晰时刻表、路线图,健全作业推动和查核点评机制,严厉履行职责制,保证各项方针方法履行到位。各统筹区域要于2016年12月底前出台详细施行方案。归纳医改试点省要将整合城乡居民医保作为要点变革内容,加强与医改其他作业的统筹和谐,加速推动。

各地人力资源社会保证、卫生计生部分要完善相关方针方法,加强城乡居民医保准则整合前后的联接;财政部分要完善基金财政会计准则,会同相关部分做好基金监管作业;稳妥监管部分要加强对参加经办ope官网的商业稳妥组织的从业资历检查、ope官网质量和商场行为监管;展开变革部分要将城乡居民医保准则整合归入国民经济和社会展开规划;编制办理部分要在经办资源和办理体制整合作业中发挥功用效果;医改办要和谐相关部分做好盯梢点评、经历总结和推广作业。

(三)做好宣扬作业。

要加强正面宣扬和言论引导,及时精确解读方针,宣扬各地经历亮点,妥善回应大众关心,合理引导社会预期,尽力营建城乡居民医保准则整合的良好氛围。

国务院办公室

2016年1月3日